脑外伤后高热临证治验
高热是脑外伤后常见并发症之一。笔者辨证治疗时发现，中重型脑外伤以青壮年多见，高热是正邪相争的表现，治疗若能力挫病邪，每获良效。兹举例如下。
例1：尹某，女，40岁。因交通事故致急性闭合性脑损伤(重型)，于1998年5月20日入院。入院诊断：原发性脑干损伤，右环池出血，头皮裂伤，左上肢骨折。当时已深昏迷，呼吸困难，ｂp24/14ｋｐａ。即行亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水等对症处理。48小时撤除亚低温治疗，体温逐渐升高，达39℃以上，用冰毯等物理降温。查血ｗｂｃ10.7×109/ｌ，ｎ:91%，ｌ:9%，西医诊断：原发性脑干损伤后中枢性发热并肺部感染。先后用环丙沙星、希普欣、稳可信、泰能等治疗疗效不显。5月27日请中医会诊。诊见:高热，昏迷，ｔ39℃，肌肤灼热无汗，全身散在青紫擦痕。气管切开，喉中痰鸣，舌红、苔黄浮糙，脉弦滑数有力。证属痰热上蒙，瘀阻脑络。治宜清热化痰，祛瘀通络开窍。处方：栝楼18克，半夏、天竺黄各12克，黄芩、石菖蒲、郁金各9克，川芎3克，鱼腥草15克，白芷、炙远志、射干各6克，羚羊粉（冲服）0.6克。4剂，每天1剂，水煎分2次胃饲。6月1日复诊:仍高热，神昏，ｔ40.5℃，大便已1周未行，舌脉同上。治宜釜底抽薪，泄热祛邪。拟大承气汤加味：大黄（后下）、厚朴、芒硝（冲）各5克，人工牛黄（冲）0.3克，天竺黄、焦栀子各12克，淡豆豉6克，羚羊粉（冲）12克，栝楼18克，炒枳实、石菖蒲、郁金各9克。4剂，每天1剂，水煎，分2次服。2剂后，排出大量臭秽大便，体温降至38℃，4剂后体温36.8℃，为巩固疗效再服3剂。神志为浅昏迷，呼吸平稳，痰少，体温未再升高。
例2：邹某，男，42岁。脑外伤2天、右颞脑内血肿术后1天，于1998年6月22日以右颞脑内血肿术后继发脑干损伤收入院。入院时神志昏迷，予亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水、腰穿引流降颅压等对症处理后神志转清，但头右颞部伤口溃破开裂，有脓性分泌物及脑脊液渗漏，随即出现高热，神志模糊。查血ｗｂｃ19.9×109/l，ｎ:80%，ｌ:19%。脑脊液常规:外观黄色微浊，潘氏试验(+)，细胞总数16×109/ｌ，白细胞11×1010/ｌ，单核42%，多核58%。脑脊液生化glu19ｍｍｏｌ/ｌ，cl80ｍｍol/ｌ，pro193ｍ克/ｌ。脑脊液培养枸橼酸盐杆菌。西医诊断：颅内感染性发热。先后用凯复定、磺胺、泰能、罗氏芬等抗生素及安宫牛黄丸清热解毒，化痰开窍，病情未能控制。7月16日请中医会诊。诊见：高热，神昏，ｔ39.3℃，肌肤灼热，头部伤口脑脊液渗漏，脓性分泌物，愈合不良，失语，尿多色黄，大便溏，舌红、苔薄黄腻，脉数不匀。证属湿热弥漫，毒恋气分。治宜清热利湿解毒，方用藿朴夏苓汤合甘露消毒丹加减。处方：藿香、半夏、焦栀子、车前子（包）各12克，金银花、连翘各15克，淡豆豉、射干各6克，薏苡仁25克，郁金、黄芩、紫苏叶各9克，厚朴5克，羚羊粉（冲服）0.6克。4剂，每天1剂，水煎分2次服。药后体温渐退，脑脊液渗漏及脓性分泌物减少，伤口开始愈合。7月24日复诊：ｔ37.8℃，神志模糊，喉中痰多，大便2天未行，舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，佐以通腑。处方：栝楼、茯苓各18克，胆南星、半夏、栀子、赤芍各12克，黄芩15克，炒枳实、柴胡各9克，大黄（后下）5克，羚羊粉（冲服）0.6克，人工牛黄（冲服）0.3克，4剂。药尽体温正常，神清，能语，但不欲言，伤口愈合良好，醒后多汗，舌苔薄，寸脉弱，以健脾益气、燥湿化痰之剂收功。
例3：郭某，男，13岁。患者车祸后脑外伤、呕吐3小时，于1998年5月15日以急性闭合性脑损伤(中型)收住院。入院时神清，能语，精神差，头皮无裂伤，耳鼻无出血。ｃｔ示：外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水。入院不久头痛，呕吐，发热，右侧偏瘫，失语，行脑室—腹腔分流术及其他对症处理，症状缓解不明显。脑脊液常规:外观黄色微混浊，潘氏试验(-)，总细胞数7.25×109/ｌ，白细胞7.2×109/ｌ，多核65%，单核35%。脑脊液生化：glu0.2ｍｍｏｌ/ｌ，cl119ｍｍｏｌ/ｌ，pro57ｍg/ｌ。脑脊液培养：表皮葡萄球菌、产气肠杆菌。诊断：颅内感染性发热。先后予青霉素、复达欣、菌必治、消炎痛栓及中药柴胡制剂等抗菌、消炎、退热均无效，6月17日请中医会诊。诊见：发热，ｔ39℃，肌肤灼热无汗，面苍形瘦，神清，失语，右侧肢体偏瘫，头痛，烦躁，纳少，大便多天未行，舌红、苔白腻，脉细数无力。脑室—腹腔脑脊液分流见血性脑脊液。证属外伤脑络，瘀阻水停。治宜化瘀利水为主，以抵当汤加味。处方：大黄（后下）、虻虫、水蛭、三七末（冲）各3克，桃仁、红花、葶苈子各9克，益母草15克，车前子（包）、藿香各12克，人参（另兑）6克，茯苓24克。2剂，水煎分3天服完。21日诊:体温恢复正常，余症改善。
按：所述3例脑外伤高热治法各异。例1以腑实为主，兼夹痰热。腑浊夹痰热上扰清窍，导致高热神昏。治以大承气汤釜底抽薪，急下存阴，使腑通浊泄，热从谷道而出。肺与大肠相表里，排大便泻痰热而清窍无扰，故腑气一通，热退身凉，昏迷减轻，呼吸平稳，痰量减少。
例2证属湿热弥漫，毒恋气分。湿热蒸腾，清窍被蒙则高热神志不清。治疗宜芳香轻清，忌大剂苦寒，轻清之剂泄热而不伤脾胃，药如黄芩、栀子、车前子、金银花、连翘；芳香之味悦脾醒胃，宣畅气机，有利于脾胃运化水湿，药如藿香、厚朴、紫苏叶、淡豆豉。湿热分消，热势渐退，继以清热化痰及健脾化痰之剂调理而安。
例3证属瘀阻水停。瘀阻脑络，血行不利，血不利则脑积水。瘀血内滞，血不循常道，故见血性脑脊液。瘀阻化热，瘀热上扰神明，则发热、烦躁、头痛、失语。面苍形瘦、肢体活动不利，为瘀血不去，新血不生，机体失养，方用抵当汤破血逐瘀，三七化瘀止血，益母草化瘀利水；合葶苈子、车前子利水降颅压，人参、茯苓、藿香益气扶正，健脾化湿。
作者简介
樊永平 男，师从王绵之教授，1996获得北京中医药大学方剂学博士学位。现在首都医科大学附属北京天坛医院中医科工作，任主任医师、中医科主任、首都医科大学中西医结合临床专业硕士研究生导师。现为中华中医药学会理事、中华中医药学会内科学会委员、中华中医药学会博士研究会常委、北京中医药学会内科专业委员会委员、北京中医药学会临床药学专业委员会常委、北京中医药学会医院管理专业委员会委员、北京中西医结合学会青年工作委员会委员、北京中医药学会青年工作委员会主任委员、国家中医药管理局专家库成员、国家医疗保险基本药物目录专家。
例1：尹某，女，40岁。因交通事故致急性闭合性脑损伤(重型)，于1998年5月20日入院。入院诊断：原发性脑干损伤，右环池出血，头皮裂伤，左上肢骨折。当时已深昏迷，呼吸困难，ｂp24/14ｋｐａ。即行亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水等对症处理。48小时撤除亚低温治疗，体温逐渐升高，达39℃以上，用冰毯等物理降温。查血ｗｂｃ10.7×109/ｌ，ｎ:91%，ｌ:9%，西医诊断：原发性脑干损伤后中枢性发热并肺部感染。先后用环丙沙星、希普欣、稳可信、泰能等治疗疗效不显。5月27日请中医会诊。诊见:高热，昏迷，ｔ39℃，肌肤灼热无汗，全身散在青紫擦痕。气管切开，喉中痰鸣，舌红、苔黄浮糙，脉弦滑数有力。证属痰热上蒙，瘀阻脑络。治宜清热化痰，祛瘀通络开窍。处方：栝楼18克，半夏、天竺黄各12克，黄芩、石菖蒲、郁金各9克，川芎3克，鱼腥草15克，白芷、炙远志、射干各6克，羚羊粉（冲服）0.6克。4剂，每天1剂，水煎分2次胃饲。6月1日复诊:仍高热，神昏，ｔ40.5℃，大便已1周未行，舌脉同上。治宜釜底抽薪，泄热祛邪。拟大承气汤加味：大黄（后下）、厚朴、芒硝（冲）各5克，人工牛黄（冲）0.3克，天竺黄、焦栀子各12克，淡豆豉6克，羚羊粉（冲）12克，栝楼18克，炒枳实、石菖蒲、郁金各9克。4剂，每天1剂，水煎，分2次服。2剂后，排出大量臭秽大便，体温降至38℃，4剂后体温36.8℃，为巩固疗效再服3剂。神志为浅昏迷，呼吸平稳，痰少，体温未再升高。
例2：邹某，男，42岁。脑外伤2天、右颞脑内血肿术后1天，于1998年6月22日以右颞脑内血肿术后继发脑干损伤收入院。入院时神志昏迷，予亚低温、人工呼吸、抗炎、脱水、腰穿引流降颅压等对症处理后神志转清，但头右颞部伤口溃破开裂，有脓性分泌物及脑脊液渗漏，随即出现高热，神志模糊。查血ｗｂｃ19.9×109/l，ｎ:80%，ｌ:19%。脑脊液常规:外观黄色微浊，潘氏试验(+)，细胞总数16×109/ｌ，白细胞11×1010/ｌ，单核42%，多核58%。脑脊液生化glu19ｍｍｏｌ/ｌ，cl80ｍｍol/ｌ，pro193ｍ克/ｌ。脑脊液培养枸橼酸盐杆菌。西医诊断：颅内感染性发热。先后用凯复定、磺胺、泰能、罗氏芬等抗生素及安宫牛黄丸清热解毒，化痰开窍，病情未能控制。7月16日请中医会诊。诊见：高热，神昏，ｔ39.3℃，肌肤灼热，头部伤口脑脊液渗漏，脓性分泌物，愈合不良，失语，尿多色黄，大便溏，舌红、苔薄黄腻，脉数不匀。证属湿热弥漫，毒恋气分。治宜清热利湿解毒，方用藿朴夏苓汤合甘露消毒丹加减。处方：藿香、半夏、焦栀子、车前子（包）各12克，金银花、连翘各15克，淡豆豉、射干各6克，薏苡仁25克，郁金、黄芩、紫苏叶各9克，厚朴5克，羚羊粉（冲服）0.6克。4剂，每天1剂，水煎分2次服。药后体温渐退，脑脊液渗漏及脓性分泌物减少，伤口开始愈合。7月24日复诊：ｔ37.8℃，神志模糊，喉中痰多，大便2天未行，舌红、苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，佐以通腑。处方：栝楼、茯苓各18克，胆南星、半夏、栀子、赤芍各12克，黄芩15克，炒枳实、柴胡各9克，大黄（后下）5克，羚羊粉（冲服）0.6克，人工牛黄（冲服）0.3克，4剂。药尽体温正常，神清，能语，但不欲言，伤口愈合良好，醒后多汗，舌苔薄，寸脉弱，以健脾益气、燥湿化痰之剂收功。
例3：郭某，男，13岁。患者车祸后脑外伤、呕吐3小时，于1998年5月15日以急性闭合性脑损伤(中型)收住院。入院时神清，能语，精神差，头皮无裂伤，耳鼻无出血。ｃｔ示：外伤性蛛网膜下腔出血、脑积水。入院不久头痛，呕吐，发热，右侧偏瘫，失语，行脑室—腹腔分流术及其他对症处理，症状缓解不明显。脑脊液常规:外观黄色微混浊，潘氏试验(-)，总细胞数7.25×109/ｌ，白细胞7.2×109/ｌ，多核65%，单核35%。脑脊液生化：glu0.2ｍｍｏｌ/ｌ，cl119ｍｍｏｌ/ｌ，pro57ｍg/ｌ。脑脊液培养：表皮葡萄球菌、产气肠杆菌。诊断：颅内感染性发热。先后予青霉素、复达欣、菌必治、消炎痛栓及中药柴胡制剂等抗菌、消炎、退热均无效，6月17日请中医会诊。诊见：发热，ｔ39℃，肌肤灼热无汗，面苍形瘦，神清，失语，右侧肢体偏瘫，头痛，烦躁，纳少，大便多天未行，舌红、苔白腻，脉细数无力。脑室—腹腔脑脊液分流见血性脑脊液。证属外伤脑络，瘀阻水停。治宜化瘀利水为主，以抵当汤加味。处方：大黄（后下）、虻虫、水蛭、三七末（冲）各3克，桃仁、红花、葶苈子各9克，益母草15克，车前子（包）、藿香各12克，人参（另兑）6克，茯苓24克。2剂，水煎分3天服完。21日诊:体温恢复正常，余症改善。
按：所述3例脑外伤高热治法各异。例1以腑实为主，兼夹痰热。腑浊夹痰热上扰清窍，导致高热神昏。治以大承气汤釜底抽薪，急下存阴，使腑通浊泄，热从谷道而出。肺与大肠相表里，排大便泻痰热而清窍无扰，故腑气一通，热退身凉，昏迷减轻，呼吸平稳，痰量减少。
例2证属湿热弥漫，毒恋气分。湿热蒸腾，清窍被蒙则高热神志不清。治疗宜芳香轻清，忌大剂苦寒，轻清之剂泄热而不伤脾胃，药如黄芩、栀子、车前子、金银花、连翘；芳香之味悦脾醒胃，宣畅气机，有利于脾胃运化水湿，药如藿香、厚朴、紫苏叶、淡豆豉。湿热分消，热势渐退，继以清热化痰及健脾化痰之剂调理而安。
例3证属瘀阻水停。瘀阻脑络，血行不利，血不利则脑积水。瘀血内滞，血不循常道，故见血性脑脊液。瘀阻化热，瘀热上扰神明，则发热、烦躁、头痛、失语。面苍形瘦、肢体活动不利，为瘀血不去，新血不生，机体失养，方用抵当汤破血逐瘀，三七化瘀止血，益母草化瘀利水；合葶苈子、车前子利水降颅压，人参、茯苓、藿香益气扶正，健脾化湿。
作者简介
樊永平 男，师从王绵之教授，1996获得北京中医药大学方剂学博士学位。现在首都医科大学附属北京天坛医院中医科工作，任主任医师、中医科主任、首都医科大学中西医结合临床专业硕士研究生导师。现为中华中医药学会理事、中华中医药学会内科学会委员、中华中医药学会博士研究会常委、北京中医药学会内科专业委员会委员、北京中医药学会临床药学专业委员会常委、北京中医药学会医院管理专业委员会委员、北京中西医结合学会青年工作委员会委员、北京中医药学会青年工作委员会主任委员、国家中医药管理局专家库成员、国家医疗保险基本药物目录专家。
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